Çocuklarda Horlama
Çocukluk çağında horlama ve özellikle apne konusunda çok dikkatli olunmalıdır. Çocuklarda saate görülecek tek bir apne bile acilen tedavi gerektirir. En sık horlama ve apne, burun tıkanıklığına neden olan geniz eti varlığı ve büyüklüğü (adenoid hipertrofisi), bademciklerin büyük olması (tonsil hipertrofisi), alerjik nezle, kronik sinüzit gibi sebeplere bağlı konkaların büyümesi sonucu oluşabilir. Bu hastalıkların bazısı medikal tedavi ile iyileşirken geniz eti ve bademciklerin ameliyatla alınması horlama ve apne tedavisinde oldukça etkilidir. Yüz iskelet anomalilerine bağlı apne ve horlamaların tedavisi daha güçtür. Bu hastalarda Ortodontik tedaviler ve çene yüz cerrahileri gerekebilir.
Yetişkinlerde Horlama
Yetişkinlerde horlama, uykuda üst solunum yolunu oluşturan yumuşak dokuların nefes alıp verirken titreşmesi ile oluşur. Muayene ve uyku endoskopisi ile tıkanan ve titreşen bölgeler; burun etleri (konkalar), yumuşak damak, küçükdil (uvula) bademcikler ve daha alt solunum yolundaki dokular titreşebilir. Bu dokular fizyolojik yöntemlerle küçültülüp titreşmez hale getirilmelidir. Küçük dil yani uvulanın tamamının alınması, yumuşak damağın küçük dil ile birlikte alınması gibi fizyolojik olmayan eski yöntemleri ben uygulamıyorum. Bu teknikler hastanın yediklerinin buruna kaçması, boğazda takılma hissi veya gerekli olgularda CPAP kullanamaması gibi geri dönüşümü olmayan problemlere neden olur.
Uyku Apnesi
Uykuda 10 saniyeden daha fazla süreyle solunumun kesilmesi durumudur. Kan oksijenini düşürerek, kalp ve damar sistemini uzun vadede olumsuz etkiler. Horlama, tanıklı apne, yorgun uyanma ve gündüz uykululuk en sık görülen şikayetlerdir. Saatte 15 kezden fazla nefes durması ve oksijen saturasyon düşüklüğü tesbit edilirse mutlaka tedavi edilmelidir.
Uyku Testleri
Uyku apnesi ayırıcı tanısı için POLİSOMNOGRAFİ (UYKU TESTİ) çok önemlidir. Bize uyku apne hastalığın tipini, şiddetini, hastada oluşturduğu yan etkilerini tesbit etmemizi sağlar. Polisomnografi testi yapılmadan horlama ve uyku apne cerrahisi yapılmamalıdır. Aksi halle lüzumsuz ve yanlış ameliyatlar yapılabilir.
Yetişkinlerde Horlama Ve Obstruktif (Tıkayıcı) Uyku Apne Cerrahisi
Uyku apnesi kompleks ve heterojen bir hastalıktır. Bu karmaşık fizyopatolojisi nedeniyle hasta için doğru tedavi yöntemini seçmek çok önemlidir. Sadece Tıkayıcı Uyku apnesi hastaları cerrahi tedaviden yararlanabilir. Horlama ve Tıkayıcı uyku apnesinde başarılı bir sonuç için “DOĞRU HASTAYA, DOĞRU YERLERE, DOĞRU AMELİYATLARI , İYİ VE GÜVENLİ BİRŞEKİLDE YAPMAK” gereklidir. Bu aşamalar doğru düzgün yürütülmez ve hasta iyi seçilmezse sonuç başarısız olacaktır.
Nazal Cerrahiler (Burun Bölgesi Ameliyatları)
Bu ameliyatlarda amaç burun yolunun açıklığının oluşturulması ve burun solunumunun sağlanmasıdır. Bu nedenle tıkayıcı uyku apnesinin tedavisi bu ameliyatlarda birincil amaç değildir. Burun tıkanıklığı ve ağız solunumu özellikle uykuda solunum yolundaki negatif basıncı arttırarak horlamayı ve üst solunum yolundaki kollapsı arttırabilir. Bu durum horlamayı arttırdığı gibi varsa uyku apnesini de kötüleştirir.
Palatal Cerrahiler
Palatum yumuşak damak demektir. Yumuşak damak problemlerini çok değişik anatomik yapılarda görebiliriz. Örneğin. Kalın ve sarkık bir yumuşak damak, horlama ve apneye sebep olurken, ince ve kısa bir yumuşak damak da horlama sebebi olabilmektedir. Uykuda Yumuşak damak ve uvula (küçük dil) üst solunum yolundaki basınç değişikliklerine bağlı olarak hareket etmektedir. Bu hareketlilik kişiden kişiye değişir. Bazen önden arkaya, bazen yanlardan, bazen de sirküler tarzda kapanmalara neden olabilir. Yumuşak damak ve küçük dil bu hareketleriyle uykuda horlamaya neden olabilir. Daha alt bölgelerdeki dil kökü, bademciklerle birlikte çökerek apne ve hipopnelere neden olabilir. Yumuşak damak cerrahileri aşağıdaki gibi çok farklı yöntemlerle yapılabilir. Bu yöntemleri yaparken koter, radyo frekans, lazer veya bazı implantlar kullanılabilir.
Velofarengeal Cerrahiler
Velofarengeal yani yumuşak damak ve yutak bölgesinin ameliyatları yine bu bölgedeki çökmeleri önlemek ve bu bölgeyi genişletmek amacıyla yapılır. Bu bölgedeki yumuşak damak, küçük dil, bademcik, geniz eti ve bu organların etrafındaki yumuşak dokuların aşırı büyüklüğü, gevşekliği ve kalınlığı uykuda aşırı hareketlilik ve çökme sonucunda horlama ve tıkanmalara neden olabilir. Bunların sonucunda horlama, apne ve hipopne oluşur. Aşağıdaki yöntemlerle bu problemler çözülebilir. Hastalarda hangi ameliyat yönteminin kullanılacağı genellikle cerrahın deneyimi, hastanın anatomik yapısı ve sahip olunan cerrahi ekipman ve teknolojiye göre kararlaştırılır. Bu bölge için uyguladığım ameliyat yöntemleri aşağıdadır. Ameliyat tipinin seçimini uyku endoskopisindeki kapanma şekline göre seçiyorum. Çünkü uyku apnesi standart bir hastalık değildir. Her hastada seviyelerde ve farklı tiplerde kapanma vardır. Başarılı cerrahi sonuç için bu detayların doğru tespit edilmesi çok önemlidir.
Hipofarengel Cerrahiler
Hipofarenks bölgesi, dil kökünü ve kırktan başlangıcının arka kısmına Uyan bölümdür. Bu bölge ulaşılması zor bir alandır. Hem solunum yolunun hem de beslenme bölgesinin başlangıcıdır. Bu bölgenin çökmeleri ve hareketliliği, şiddetli horlama ve ileri tıkayıcı uyku apneleriyle ilişkilidir. Hem normal muayenede hem de uykuda bu bölgenin değerlendirilmesi zordur. Uyku endoskopisi yöntemiyle uykuda bu bölgeleri rahatlıkla ve daha doğru olarak değerlendirebiliyoruz. Bu bölgeyle ilgili aşağıda görüldüğü gibi pek çok cerrahi yöntem bulunmaktadır. Fakat bu yöntemlerin uygulama güçlüğü, ameliyat sonrası oluşabilen hastalık ihtimalleri ve fonksiyon kayıpları, iyileşmenin zorluğu gibi nedenlerle rutin uygulamaya girmemiştir. Günümüzde transoral robotik cerrahi ile bu bölgelere daha rahat ve güvenli bir şekilde erişebiliyoruz. Bir doktor olarak kişisel pratiğimde yoğun olarak robotik cerrahiyi kullanmaktayım fakat uygun hastalarda aşağıdaki yöntemlerin de bazılarını kullanıyorum.
Dil Küçültme Ameliyatları
Dil kökünün büyük olduğu ve/veya dil kökü bademciği varlığı durumlarında dil kökünün küçültülmesi ve dil kökü bademciğinin rezeksiyonu işlemleri lazer, koblatör, robotik cerrahi gibi farklı teknolojik yöntemlerle yapılabilir.
Transoral Robotik Cerrahi ile Çok Seviyeli Uyku Apne Ameliyatları
Da Vinci Robotik cerrahi platformu ile Obstruktif uyku apne hastalığında aynı seansta çok seviyeli
uyku cerrahisi uygulanabilir. Özellikle orta ve ileri tıkayıcı uyku apnesi olgularında üst solunum
yolundaki kollapslar dil kökü ve epiglot seviyelerinde olur. Bu bölgeye açık cerrahi yaklaşımlar
morbiditesi yüksek işlemler oldukları için popülarize olmamışlardır. Transoral robotik cerrahi dil
kökü ve epiglot seviyelerine güvenli ve başarılı bir cerrahi yapmayı sağlamaktadır. Robotik cerrahi
ile 3 boyutlu ve 16 kez büyütülmüş görüntü altında titreme yapmayan enstrümanlar ile transoral
yaklaşımla yani boyunda cilt kesisiz ve trakeotomisiz ameliyatlar yapabiliriz. Robotik cerrahi ile
uyku apneli hastalarda 3 ana işlem yapılmaktadır.
Lingual tonsillektomi: hastada dil köküne yerleşmiş dil bademciği varsa bunun rezeksiyonu robotik
olarak gerçekleştirilir.
Parsiyel glossektomi: Dil kökünün büyük olduğu olgularda dil kökü uykuda arkaya çökerek solunum
yolunu kapatabilir. Bu olgularda dil kökü robotik cerrahi ile arka ortadan rezeke edilerek
küçültülür.
Epiglottoplasti: Epiglot adı verilen gırtlağın girişini kontrol eden organ bazı hastalarda uykuda
solunum yolunu kapatarak apnelere neden olabilir. Bu olgularda robotik cerrahi ile epiglotta yeniden
şekil verilir.
Bu işlemler, hastanın tıkanma seviye ve tipine göre belirlenerek, çok seviyeli uyku cerrahisinin bir
bölümü olarak bir veya birkaçı birlikte aynı seansta uygulanır.
Askı Ameliyatları
Bu yöntemler açık cerrahi şeklinde yapılır. Yani ciltte yara yeri oluşur. Dil kökü, hyoid kemiği, tiroid kartilaj gibi dokuların asılması yöntemleri üst solunum yolunu genişletmeye ve stabilize etmeye yardımcı olur. Bu şekilde üst solunum yolundaki yumuşak dokuların uykuda solunum yoluna çökmesini önlemektedir.
Larenks Cerrahileri
Trakeotomi çok ileri vakalarda hayat kurtaran bir yöntemdir fakat oluşturduğu morbidite (hastalık oranı) nedeniyle kalıcı tedavi olarak tercih edilmez. Diğer larenkste kollapsa neden olan durumlar robotik cerrahi ile Transoral Robotik Supraglottoplasti veya epiglottoplasti işlemi olarak gerçekleştirilebilir.
İskelet Cerrahileri
Tıkayıcı uyku apneli bazı hastalarda alt ve üst çene anomalileri altta yatan en önemli problemlerdendir. Alt çenenin ve üst çenenin geride olması, küçük olması, kubbe damak gibi dar olması en sık rastlanan iskelet bozukluklarıdır. Bu durum çocukluk yaşlarında başlayan ortodontik problemler ve ağız solunumuna neden olurken ileri yaşlarda ciddi uyku apne sendromuna sebep olabilmektedir. Bu hastalarda erken tanı konularak ortodontik ve çene cerrahisi yöntemleriyle tedavi gerçekleştirebiliyoruz. En sık kullanılan yöntem maksillomandibuler ilerletme ameliyatlarıdır.
Hipoglossal Sinir Stimulasyon (HGNS)
Çok yeni bir tedavi yöntemidir. Uygun hastaları seçerek uyguluyoruz. Dil kökünü oluşturan kasların kasılmasını sağlayan hipoglossus sinirine ağız tabanında yerleştirilen elektrodlar siniri uykuda belli aralıklarla uyararak kasların kasılmasını ve uykuda dilin hasılarak havayoluna doğru çökmesini engeller.
Bariyatrik Cerrahi
Aşırı kilolu(morbid obes) tıkayıcı uyku apne hastalarında üst solunum yolunun yumuşak dokuların ve dil kökünün yağlanması nedeniyle tıkayıcı uyku apnesi gelişebilir. Bu hastalarda en kesin çözüm kilo verilmesidir. Diyet ve konservatif yöntemlerle kilo veremeyen hastalara bariyatrik cerrahi önerilebilir.
